교통사고 합의서
사고 내용
| 사고 일시 | 사고 장소 |
|---|
당사자
| 갑 (가해자) | 차량번호 | ||
|---|---|---|---|
| 연락처 | 보험사 | ||
| 을 (피해자) | 차량번호 | ||
| 연락처 | |||
합의 내용
| 합의금 | 금 원정 (₩0) | ||
|---|---|---|---|
| 지급일 | 입금 계좌 | ||
제1조 (합의)
갑은 을에게 위 합의금을 지급하고, 을은 이를 수령함으로써 아래에 특정한 손해 항목과 정산 범위에 한하여 지급받았음을 확인한다.
제2조 (처벌 불원)
처벌불원 의사를 표시할지는 별도로 선택·서명한다. 민사 합의만으로 처벌불원 의사가 추정되거나 형사절차가 종료되는 것은 아니다.
제3조 (청구권 포기)
이 합의에 명시하지 않은 손해, 미확정 치료비·후유장해와 법률상 포기할 수 없는 권리는 일괄 포기하지 않는다.
제4조 (후유장해)
다만 본 합의 이후 본 사고로 인한 후유장해가 의학적으로 확인되는 경우에는 별도로 협의한다.
세부 확인·약정 사항
이번에 합의하는 손해 항목과 제외 항목